Examen de los vasos sanguíneos y linfáticos
El examen de los vasos sanguíneos periféricos suele proporcionar valores exactos del aparato vascular porque a menudo los datos físicos reflejan estrechamente el estado del aparato arterial y venoso que pueden delinearse posteriormente mediante arteriografía o venografía. Estos exámenes deben realizarse de manera ordenada y cuidadosa.
Trastornos arteriales
Insuficiencia cerebrovascular
La localización de lesiones arteriales de pacientes con síndromes isquémicos cerebro vasculares está en las porciones mediastínicas y cervical de las arterias del flujo de salida braquiocefálico. Los síntomas se manifiestan generalmente como déficits neurológicos transitorios o ataques isquémicos temporales. Puede haber pérdida de la visión ipsilateral (amaurosis fugaz), o cambios sensitivos o motores contralaterales que afectan las extremidades. Son signos menos discretos: aturdimiento, vértigo, visión borrosa bilateral y déficit de la actividad mental. Los síntomas ocurren como resultado de lesiones arterioesclerótica estenóticas que causan disminución del flujo sanguíneo cerebral o ateromas ulcerados que producen microémbolos retinianos o cerebrales.
Palpación
El pulso de la subclavia puede sentirse mediante palpación digital en el cuello, por arriba de la mitad de la clavícula. El pulso de la carótida primitiva se siente mejor desplazando la arteria hacia afuera y comprimiéndola contra la columna vertebral. La carótida primitiva totalmente ocluida puede sentirse como un cordón firme, en ocasiones con temblor sistólico transmitido que puede malinterpretarse como pulso.
Auscultación
La presencia de soplos descubre lesiones arteriales estenóticas. Los soplos cervicales pueden ser causados por estenosis de la arteria carótida. La estenosis del tronco venoso braquiocefálico produce soplos sobre las arterias subclavia derecha y carótida primitiva derecha, que disminuyen en intensidad a partir del origen.
Isquemia gastrointestinal
Los síndromes isquémicos viscerales crónicos a menudo se acompañan de datos clínicos característicos. Las fuentes principales de aporte sanguíneo del estomago e intestino son el tronco celíaco, las arterias mesentéricas superior e inferior y la arteria ilíaca interna o hipogástrica.
Datos clínicos. La molestia principal es el dolor abdominal que ocurre aproximadamente de 15 a 30 minutos después de las comidas. Esta molestia es tan característica que puede ser diagnostica. Se ha llamado también al dolor “angrina abdominal”. El dolor se siente más a menudo en epigastrio, pero puede ocurrir en cualquier sitio en el abdomen. Hay pérdida de peso en las etapas tardías de la enfermedad.
La palpación del abdomen generalmente no ayuda, pero en ocasiones puede ser palpable en el epigastrio un estremecimiento por estenosis del tronco celiaco.
La auscultación es lo más importante, debido a que muchos pacientes tienen un soplo audible en la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo. La causa patológica en ancianos suele ser ateroesclerosis. En el grupo mas joven, en especial mujeres, suele deberse a compresión del psoas.
Hipertensión Vascular Renal
La hipertensión suele ocurrir como resultado de cualquier trastorno que cause disminución del aporte sanguíneo a uno o ambos riñones. Los pacientes pueden estar asintomáticos o desplegar síntomas por su presión arterial alta, incluyendo cefalea, irritabilidad o depresión emocional. La elevación persistente de la presión arterial diastólica suele ser el único dato físico anormal. Puede ser audible uno o ambos soplos a cada lado de la línea media, en la parte superior del abdomen. Su causa más común es la ateroesclerosis seguido de la hiperplasia fibromuscular.
Trastornos isquémicos que afectan extremidades inferiores
La arterioesclerosis es la causa más común de una circulación periférica anormal. Si se reconoce en forma temprana su manifestación mas grave, la gangrena, podría evitarse o posponerse mediante asistencia apropiada y medidas juiciosas, que incluyen cirugía arterial directa para mitigar la claudicación o evitar la gangrena. Muchos pacientes que buscan consejo medico para otros padecimientos sufren de arteriosclerosis periférica moderadamente avanzada. Frecuentemente estos paciente se quejan de dolor en dedo de uña o de pie, quiropedia o cirugía de desacertadas precipitan un orden de sucesión de traumatismo, infección y gangrena. Por lo tanto se puede perder un miembro que podría haberse salvado si el estado subyacente se hubiera apreciado correctamente.
Síndrome de Leriche (trombosis insidiosa de la aorta abdominal inferior)
Este síndrome se observa en hombres relativamente jóvenes, que se quejan de dolor o fatiga en cadera, nalgas, o muslos al caminar; con frecuencia presentan impotencia sexual. Los datos físicos sobresalientes son palidez, emaciación y la falta completa de pulsaciones arteriales en las extremidades inferiores. En las etapas mas avanzada de la enfermedad se desarrolla ulceración y gangrena. El proceso obstructivo suele localizarse en la aorta abdominal inferior.
Obstrucción segmentaria de las arterias iliacas o femoral
Este fenómeno puede ocurrir en cualquiera de las ramas de la aorta y las arterias distales, pero afecta mas frecuentemente a la arteria femoral superficial en el conducto del aductor. Tempranamente en el curso de la enfermedad puede no haber datos físicos anormales, excepto pulsos periféricos disminuidos o ausentes.
Con el paso del tiempo se hacen más evidentes otros signos de enfermedad obliterante de las arterias.
Estimación del nivel de oclusión arterial. Si es posible debe estimarse el nivel exacto de oclusión arterial. Siempre esta mas alto de lo que sugiere el área de gangrena o de la circulación deteriorada. La variabilidad de eficacia de la circulación colateral hace muy peligroso basar la estimación del nivel de la oclusión en la extensión de la isquemia.
Signos de ateroesclerosis obliterante de la pierna sin infección ni gangrena
Inspección
La pierna tiene aspecto atrófico. Los haces musculares, sobre todo de los gemelos parecen delgados y atrofiados. La piel es lisa y brillante; el pelo no crece o ha desaparecido. En casos más avanzados el crecimiento de la uña está atrasado, con un aspecto engrosado e irregular por la presencia de surcos transversales situados excéntricamente. Puede desarrollarse una uña en garra. Hay que separa los dedos de los pies y observar con cuidado los espacios interdigitales en busca de pequeñas ulceraciones, que muchas veces constituyen los primeros signos de amenaza de necrosis.
Cambios de color de la piel al subir o bajar la extremidad. Una prueba muy simple, para estimar la suficiencia de la circulación arterial periférica, es el cambio de color de la piel que se produce al elevar o bajar la extremidad.
El paciente tiene que estar acostado, primero se examinan las piernas en posición horizontal. Pueden tener color rosa normal. Luego se elevan formando ángulos de unos 45 grados y el examinador las mantiene en posición normal.
Si la circulación arterial esta netamente perturbada, la piel perder rápidamente su color normal y tomara tinte blanco grisáceo de muerte. Este color puede quedar limitado a un dedo del pie, a todo, o abate la parte baja de la pierna.
Hecho esto se dejan las piernas colgando sobre el borde de la mesa de exploración. Cuando la circulación es normal, rápidamente aparece el color rosado; en caso de riego arterial insuficiente aparece un color rojo vivo que poco a poco va adquiriendo tono cianótico. Este fenómeno se conoce como “rumor de declive”.
Palpación
Los pulsos periférifericos pueden parecer normal, estar disminuido o haber desaparecido.
Puede haber enfriamiento manifiesto del pie o de la pierna, en comparación con las del lado opuesto o con el muslo del mismo lado. La superficie mejor para exploraciones termotáctiles es el dorso de la falange media del dedo flexionado.
Auscultación
El examinador debe escuchar sobre las arterias femorales comunes para investigar soplos.
Tiempo de llenado venoso
Esta prueba es de valor en pacientes diabéticos con enfermedad de los vasos pequeños. Se elevan las pies hasta que colapsen las venas superficiales, en seguida se permiten que cuelguen sobre le borde de la mesa y se anota el tiempo necesario para que se llenen las venas. Un tiempo mayor de 10 a 15 segundos es prueba de insuficiencia arterial.
Síndrome de Raynaud
Se produce por espasmo de las arteriolas digitales. Se caracteriza por isquemia local de los dedos en respuesta al frio y a trastornos psíquicos. La isquemia de la zona afectada se manifiesta por palidez cérea o cianosis intensa con cambios que producen eritema compensador cuando el ataque cesa y las manos vuelven a calentarse. El término de “enfermedad de Reynaud” se aplica a la forma más grave y progresiva del síndrome de Raynaud.
Escleroderma
La piel se vuelve dura, tensa, lustrosa,, y pigmentada. Los capilares cutáneos ya no pueden observarse. Finalmente se produce anquilosis por fijación fibrótica de la piel engrosada a los huesos y articulaciones.
Aneurisma de una arteria periférica
Se manifiesta como tumor pulsátil situado en el trayecto de un vaso importante. Presenta pulsaciones expansibles, de manera que si se colocan los dedos separados encima del tumor, este no solo lo levanta sino que también los separa. Hay presencia de thrill y es frecuente el dolor irradiado.
Trastornos de las venas
Venas varicosas
A veces resulta evidente en una simple inspección. Otras pueden sospecharse por aumento de pigmento en la piel con edema y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.
El sistema de la vena safena interna esta afectado con toda seguridad si hay nenas dilatadas en el muslo. Un tronco venoso grueso que se origine en el espacio poplíteo indica participación del sistema de la safena externa.
Tromboflebitis aguda
Sus manifestaciones son suficientemente variables para que permitan admitir dos formas diferentes. El termino flebotrombosis indica aquellos tipos en los cuales los signos inflamatorios son mínimos y la embolia pulmonar es común. El termino tromboflebitis se ha aplicado a aquellos casos en los cuales hay signos inflamatorios manifiestos, y la embolia pulmonar es menos frecuente.
Tromboflebitis íliacofemoral aguda; flegmasía alba dolens
El proceso inflamatorio comienza de manera brusca y aguda, acompañado de dolor intenso, a veces terebrante y a menudo se localiza sobre el sitio de participación venosa máxima. La inspección descubrirá hinchazón de toda la extremidad. El color de la piel varia, puede ser blanco, azul, rosado o intensamente cianótico.
Tromboflebitis superficial
La tromboflebitis se produce en una vena superficial a cualquier nivel de brazo y pierna, aunque es mas común en esta ultima. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino. Puede hacer pensar en celulitis aguda.
Tromboflebitis silenciosa (flebotrombosis)
Los signos que enumeramos a constitución deben buscarse cada día en pacientes con insuficiencia cardiaca, en operados y siempre que se haya sospechado un infarto pulmonar.
1- Irregularidad ligera de la frecuencia del pulso o de la temperatura.
2- Hinchazón mínima de la pantorrilla, que quizá solamente se descubra midiendo y comparando cuidadosamente las dos piernas.
3- Edema con depresión mínima en el tobillo.
4- Ligero dolor a la palpación a lo largo del trayecto de las venas profundas de la pantorrilla.
La tensión dolorosa en el musculo puede distinguirse de la tensión dolorosa a lo largo de la vena comprimiendo desde afuera los haces musculares, lo cual separa los gemelos de la tibia. El origen del dolor probablemente se halle en el propio musculo si el dolor que produce esta maniobra es mayor que el que produce la compresión del musculo contra la cara posterior de la tibia.
